给心衰患者「肌注」吗啡，错在哪儿？
学生时期，大家都背过「急性左心衰抢救」口诀：端坐位，腿下垂，快强心、速利尿，吸氧打吗啡。
吗啡在急性心力衰竭抢救中的地位，不言而喻。临床上，吗啡「肌内注射」现象普遍存在，但其实这是超说明书用药！
面对急性心衰患者，吗啡如何使用才正确？
概念先行：说说急性心力衰竭
急性心力衰竭（AHF）：
是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。
AHF 治疗目的：
迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞，去除发病诱因，针对病因治疗，降低死亡率。
吗啡，如何抢救急性心衰？
1. 改善通气功能
抑制中枢交感神经，反射性抑制外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷，降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛支气管平滑肌，改善通气功能。
2. 中枢镇静作用
能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。
不是每个人都能用吗啡！
适应证：
吗啡适用于严重 AHF 早期阶段的治疗, 特别是焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注。
禁忌证：
有出现低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神智障碍及伴有呼吸抑制的情况的患者。
五年制第 8 版内科学（175 页）：
吗啡 3～5 mg 静脉注射不仅可以使患者镇静、减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。
必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2～3 次。老年患者可减量或改为肌肉注射。
八年制第 3 版内科学（226 页）：
吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。
用法：3～5 mg 静脉注射，必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2~3 次；或 5～10 mg 皮下注射。
说明书，安排得明明白白
注：说明书上并未提及「肌内注射」的用法（来源用药助手）。
为什么不能「肌注」吗啡？
说明书、指南为何不推荐吗啡肌注？丁香园站友有话说。
@东点一坨子：
吗啡为何不提倡肌肉注射？最大原因可能是吗啡本身有很强烈的扩管作用，肌内注射很容易引起血肿。
@wsplaojiu：
一般来说，吗啡是不能肌肉注射的。中国药典临床用药须知上没有，《麻醉药品临床应用原则》中吗啡的使用方法也没有肌肉注射。
为什么不用肌肉注射呢？唯一可以解释的是：肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经的关系。皮下和静脉神经丛比较少。
欧洲姑息治疗协会的建议原文是：「一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指针，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。说明从药物安全性看来，是没有禁忌的，只是给药途径的优化。
指南有话要说
《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》：
对于有严重呼吸困难的患者，可以考虑慎用阿片制剂（吗啡）以缓解呼吸困难和焦虑，但可发生呕吐和呼吸浅慢。推荐类别Ⅱb，证据水平 B。
《2017 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》：
阿片类药物（吗啡）主要作用在于抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量；
其他作用包括减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌，改善通气。主要不良反应是低血压与呼吸抑制，并呈剂量依赖性。
目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。
谨慎使用吗啡，有指南持保留意见？
2008 年急性失代偿心衰国家注册研究（ADHERE）结果显示：AHF 应用吗啡者（14.1%）其机械通气比例增多、在 ICU 时间和住院时间延长、以及病死率更高。
2010 年美国心脏衰竭协会：建议 AHF 的患者应谨慎使用吗啡。
2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南：没有提及吗啡的使用。
2016 年 ESC 急慢性心衰诊治指南：可以考虑慎用吗啡以缓解呼吸困难和焦虑，改为Ⅱb 推荐（2012 年为Ⅱa 推荐）。
2017 年中国急性心衰指南：因吗啡不能改善预后，不推荐吗啡的常规使用。
总 结
虽然教科书中曾提及，老年 AHF 患者吗啡可减量或改为肌肉注射，但说明书中并未提及可「肌内注射」。
目前，有多个指南推荐吗啡用于 AHF 的治疗，但其中有指南对吗啡治疗 AHF 的推荐等级在下降。
临床上使用吗啡时，需综合考虑、谨慎使用，同时注意用法正确，做到个体化用药。
来源：2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
来源：2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
参考文献：
1.《2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》
2.《2017年中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》
3.《2013年美国心脏病学院基金会／美国心脏协会心力衰竭指南》
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多管齐下，综合措施救治急性重症心衰
急性心力衰竭患者就诊科室大多为急诊科，如何更好的救治这类患者是急诊科的重要挑战。早在2010年中华医学会就曾发布过急性心衰的诊断和治疗指南，2014年10月，NICE公布了成人急性心衰指南，ESC 2012年心衰指南以及我国2014年心衰指南也将急性心衰单列出来。山东大学齐鲁医院急诊科针对急性心衰以及后续的顽固性心衰，在国内率先提出建立急性心衰单元的理念，并结合各指南，总结出一套综合治疗急性重症心衰的方法。
1
急性心衰单元的建立
急性心衰单元（AHFU）不是一个固定的区域，而是急性心衰规范化管理模式的创新，涵盖院前急救、急诊医学科、心脏内外科、手术室、导管室、心脏重症监护、出院随访、预防康复、科研教育于一体，力求急性心衰的诊治系统化、规范化，最大化挽救患者生命。
2
血流动力学监测
广义的无创血流动力学监测，包括心电监护、床旁超声（LVEF、心肌收缩力、心腔大小，下腔静脉），血乳酸水平等，有创监测包括经桡、足背动脉有创压测定、中心静脉压、Swan-Ganz导管、PiCCO等。复杂、有创的血流动力学监测可以有较好的理论指导意义，然而，“目的”重于“手段”，可以根据每个患者的不同情况，个体化选用。
3
ECG+POCT
ECG的作用不言而喻，POCT亦必不可少，包括血气分析、BNP（最好是NT-proBNP），心梗三项（MYO、CK-MB、cTNI-是否心梗）、PCT（是否感染）。血气分析中包含血生化（电解质）、乳酸（休克）、血红蛋白（贫血）以及肺泡-动脉血氧分差A-aDO2（肺泡水肿）均是我们急需的结果，要求10分钟至半小时内完成。
4
床旁超声
急性心衰的床旁超声重点探查七个点：双上肺（B线）、双下肺（B线、胸腔积液）、心尖四腔心（心腔大小、节段运动、收缩功能、心包积液）、胸骨旁长、短轴（LVEF、左右心收缩力、右室大小）、剑突下（右心、心包积液、下腔静脉宽度及呼吸变异度），有助于完成急性心衰初步评估，熟练者完成一套床旁超声需要5-10分钟。床旁超声用于心衰预警、指导药物使用、评价治疗效果均有重要意义。
5
洋地黄、速尿、吗啡谁先谁后？
稳定血流动力学是心衰治疗的首要目标。急性心衰多有容量超负荷，利尿剂不可缺少，首选袢利尿剂。小剂量吗啡（3-5mg）可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难，也有扩张血管降低前负荷的作用。洋地黄地位下降，不作为首选用药。洋地黄类药物可在床旁超声的指导下使用，用于收缩功能降低的急性心力衰竭，能增加心输出量，降低左心室充盈压。不用于舒张性心衰。
6
纠正低氧血症
氧疗可根据缺氧情况选择鼻导管-高流量储氧面罩-无创呼吸机辅助通气-气管插管有创通气，机械通气何时应用尚无定论，需要高流量吸氧时即开始准备并更换无创呼吸机辅助通气，其可通过减轻心脏前后负荷、增加肺泡氧浓度纠正心衰症状。如果SpO2持续（半小时以上）低于80%，呼吸困难不缓解，患者焦虑不能配合治疗，则应立即插管给予有创机械通气。呼吸机的PEEP在急性心衰早期可调节至8-15cmH2O，甚至更高，PEEP的调节应参考肺部体征和氧合指数等。有创机械通气可以保证安全实施镇静镇痛，打断交感应急状态，为病因诱因治疗争取时间，也为心脏提供了休养生息的时间。
7
镇静镇痛药物选择
呼吸困难是急性心衰的主要症状，患者常有“濒死感”，给予合适的药物镇痛镇静是必须的，目前重症医学认为镇痛是镇静的前提。清醒状态下的镇静具有一定的“艺术性”，口服（安定、佳乐定），灌肠（水合氯醛），肌注（安定），静脉（吗啡、咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪啶等）均可酌情选用，静脉药物切记从小剂量开始逐渐加量。总体来说，无人工气道保护者可选用右美托嘧啶或小剂量丙泊酚，气管插管者首选咪达唑仑+吗啡，进入脱机程序后改用丙泊酚镇静。
8
急性心衰新型药物的使用
新活素和左西孟旦均可在急性心衰早期使用，患者肾功能和血压是药物使用的顾虑。但在需要应用利尿剂的情况下，可在血管收缩药物使用的同时酌情使用新活素，以减少利尿剂用量。左西孟旦在血钾大于4.5mmol/L时应用较少出现心律失常，不推荐负荷量。
急性心衰、心源性休克患者，血压低、尿量少，且行气管插管、IABP置入、使用血管收缩药物维持血压者，起始小剂量新活素泵入，逐渐增加至推荐用量对于改善心功能具有良好的作用，因其以扩张冠脉、肺动脉为主，降低体循环压不明显。我们的临床实践发现随着心功能的改善，血管收缩药物用量逐渐减少。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有排水不排钠的特点，伴顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著。
9
床旁血滤
急性心衰患者体内水钠潴留增加心脏前负荷，在限制液体入量的同时，利尿剂静推、白蛋白+利尿剂、利尿剂持续微量泵入、床旁血滤是减轻液体潴留的办法，可根据病情选择使用。小时尿量是急性心衰患者重要的监测指标。但一定要注意保持水、电解质及酸碱平衡，积极纠正低钾、低钠血症。白蛋白低于30g/L应予以补充，注意其对心脏前负荷的影响。可以根据有无肾脏受累选用超滤或CRRT。急性心肾综合征患者肾功能异常多数具有可逆性，心功能好转后肾功能随之改善，恢复对利尿剂的反应性。
10
IABP
急性心衰发作后床旁置入IABP对于急性心衰症状的改善有较好的作用，尤其是急性冠脉综合征合并急性左心衰。IABP可迅速减轻心脏后负荷，利于心脏充分休息，改善心功能，并增加冠脉灌注压，改善心肌缺血。IABP宜“早上早下”，定期复查血常规、凝血指标，减少其并发症。
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针对危险因素的治疗
贫血、感染、心肌缺血等危险因素应积极纠正。急性心衰患者低于血红蛋白低于70g/L、Hct<25%，即有输血指征；倘若机械通气患者FiO2 达100%时血氧饱和度仍不满意，可考虑输注新鲜红细胞增加血液携氧能力；部分老年患者血红蛋白80-90g/L，经临床慎重评估后亦可考虑输血，达到目标值100g/L。急性心衰患者常合并肺部感染，长期卧床、留置导尿者还可能合并尿路感染，除血常规外，PCT可作为判断感染的指标之一，此外还有CRP、内毒素、G试验、GM试验等指标，并应积极获取病原学标本指导抗生素应用。此外，急性心衰合并冠脉严重狭窄、闭塞的患者若不能及时开通相关血管，恢复前向血流，则很难获得良好预后。血管重建后心源性休克的发生率下降，死亡率也下降。
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心脏支持设备的撤除
急性心衰IABP、呼吸机、CRRT三者应如何撤除？考虑到撤除心脏支持时，心脏功能即开始好转，可以逐步减少三者的支持参数，待达到最低支持力度时分别去除，以使心脏逐渐适应新的“环境”要求。我们的经验是心衰纠正后先撤去IABP，再稳定患者撤除有创呼吸机，序贯无创呼吸机支持，直至停用。CRRT的使用应在肾脏对利尿剂抵抗消失后适可而止，ECMO应用于急性心衰尚缺乏经验。
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